Immersioni con l'asma a Bali

Ogni settimana qualcuno si siede alla nostra scrivania a Sanur con una penna in mano, compila alcune voci del modulo medico e poi si ferma. Si tratta quasi sempre della stessa casella. Asma. Non hanno più avuto un attacco da quando avevano quattordici anni, corrono mezze maratone e ora un unico foglio di carta si frappone tra loro e il corso PADI Open Water che hanno prenotato tre mesi fa. Ecco quindi la risposta sincera, quella che forniamo allo sportello: l’asma non impedisce automaticamente di immergersi. Ciò che fa è modificare le vostre pratiche burocratiche. Sbrigate le pratiche prima di partire e non vi costerà nulla. Se invece rimandate fino a quando vi troverete a Bali con una barca in partenza tra dodici ore, potrebbe costarvi l’intero viaggio.

Questa guida tratta in modo approfondito gli aspetti medici delle immersioni a Bali, non solo l’asma. Cosa sia effettivamente il modulo e chi lo abbia redatto, quali risposte richiedano una visita medica, l’unico errore di formattazione che comporta il rifiuto di un certificato medico correttamente firmato presso il nostro sportello, dove sottoporsi a visita medica sull’isola se avete rimandato fino all’ultimo momento e come sia realmente strutturata l’infrastruttura di emergenza locale. Queste informazioni valgono sia che stiate prenotando una singola sessione di Discover Scuba Diving sia un percorso professionale di tre settimane, poiché lo stesso questionario si trova all’inizio di entrambi.

Una precisazione prima di iniziare. Siamo un centro immersioni, non una clinica. Nulla di quanto segue costituisce un parere medico specifico sul vostro caso, e nessun istruttore è in alcun modo qualificato per autorizzarvi a immergervi. Quello che possiamo fare è spiegarvi esattamente come funziona il sistema, poiché accompagniamo le persone in questo percorso più volte alla settimana e sappiamo dove si verificano le difficoltà.

La risposta sintetica sull’immersione in caso di asma

L’asma ben controllata non costituisce un motivo di esclusione automatica e da tempo non viene più considerata tale dalla medicina subacquea tradizionale. Molti subacquei certificati hanno una storia di asma. Alcuni di loro sono istruttori. Ciò che conta non è la dicitura presente nella vostra cartella clinica, bensì il comportamento attuale delle vostre vie respiratorie, e questa è una valutazione che solo un medico può effettuare.

La preoccupazione è di natura meccanica e vale la pena comprenderla piuttosto che limitarsi ad accettarla. L’aria nei polmoni si espande durante la risalita. In una risalita normale la si espira senza pensarci. Se una parte delle vie respiratorie è ristretta o ostruita dal muco, l’aria può rimanere intrappolata dietro tale restringimento, espandersi durante la risalita e danneggiare il tessuto polmonare. Si tratta di barotrauma polmonare e, nel peggiore dei casi, può causare l’ingresso di gas nel flusso sanguigno. È un evento raro. È anche la condizione più grave che possa verificarsi rapidamente a un subacqueo, motivo per cui i controlli relativi ai polmoni sono più rigorosi rispetto a quasi qualsiasi altro aspetto.

Esiste una seconda questione, meno evidente. Respirare gas compresso attraverso un erogatore in profondità richiede uno sforzo maggiore rispetto alla respirazione di aria in superficie, poiché il gas è più denso. Se la vostra funzionalità polmonare di base vi lascia già con un margine ridotto, la profondità lo riduce ulteriormente, e una pinneggiata energica contro la corrente a Nusa Penida è esattamente la situazione in cui ve ne accorgereste.

In pratica, il quadro clinico che viene autorizzato più spesso è quello dell’asma infantile che è rimasto inattivo per anni, senza terapia farmacologica, con normale tolleranza all’esercizio fisico e test di funzionalità polmonare nella norma. Il quadro che tende a non essere autorizzato è l’asma attualmente scatenato dall’esercizio fisico, dall’aria fredda o dallo stress, poiché questi tre fattori caratterizzano una immersione. Tra questi due estremi si trova un’ampia zona grigia, ed è proprio questa zona grigia il motivo per cui esiste il modulo. È il Suo medico a decidere. Non Lei, e certamente non noi.

Il modulo che tutti compilano e la sua provenienza

Il documento è il Questionario medico per i subacquei (Diver Medical Participant Questionnaire). Non è stato redatto da PADI. È stato redatto dal Diver Medical Screening Committee, in collaborazione con la Undersea and Hyperbaric Medical Society, il DAN negli Stati Uniti e il DAN Europe; ecco perché vi imbatterete nello stesso modulo sia che vi addestrate con PADI, SSI, RAID o SDI. Cambiare ente non modifica le domande. E nemmeno cambiare centro subacqueo. Qualsiasi operatore che lo liquidi con noncuranza vi sta dicendo qualcosa su come gestisce tutto il resto, e potete leggere il nostro punto di vista al riguardo nella nostra guida dedicata alla questione se l’immersione subacquea sia effettivamente pericolosa.

La struttura è semplice. La prima pagina presenta un breve elenco di affermazioni a cui rispondere con «sì» o «no» relative alla vostra salute. Se tutte le risposte sono «no», firmate il modulo, noi lo archiviamo e potete immergervi. Se una qualsiasi risposta è «sì», quella domanda vi indirizza a un riquadro di approfondimento con domande più specifiche su quell’aspetto. Se rispondete “no” a tutte le domande nel riquadro di approfondimento, spesso potete comunque immergervi senza problemi. Se rispondete “sì” all’interno del riquadro, è necessario che un medico compili la pagina di valutazione sul retro prima che possiate entrare in acqua.

Potete scaricare la versione aggiornata dalla pagina dei moduli PADI in qualsiasi momento, gratuitamente, prima di prenotare qualsiasi corso. Preferiamo che lo legga a casa a marzo piuttosto che scoprirlo al nostro sportello ad agosto. Lo compili in modo sincero. Il modulo non è un test che si supera indovinando ciò che vogliamo sentire, e le persone che protegge maggiormente sono proprio quelle che sono tentate di spuntare “no”.

Cosa mette effettivamente in difficoltà le persone allo sportello

L’asma attira l’attenzione, ma non è l’unica cosa che impedisce una prenotazione. Ecco cosa osserviamo nella pratica nel corso di una stagione a Sanur, più o meno in ordine di frequenza con cui si presenta.

Vie respiratorie e allergie

La sezione dedicata ai polmoni è volutamente ampia. Va oltre l’asma diagnosticato per includere il respiro sibilante, le allergie significative e la febbre da fieno che provoca congestione, poiché una via aerea ostruita si comporta allo stesso modo indipendentemente dalla diagnosi associata. I subacquei che in Europa assumono antistaminici quotidianamente spesso, una volta giunti a Bali, scoprono che il polline tropicale e l’aria condizionata rappresentano un problema completamente diverso.

Età superiore ai 45 anni con patologie cardiache

L’età di per sé non costituisce un ostacolo e certifichiamo regolarmente persone tra i sessanta e i settant’anni. Il modulo mette in relazione l’età con la storia cardiovascolare, la storia familiare, il fumo e il colesterolo, poiché sono gli eventi cardiaci, e non la malattia da decompressione, a rappresentare una quota consistente degli incidenti mortali subacquei tra i subacquei più anziani. Un cardiologo che La conosce ha un valore di gran lunga superiore, in questo caso, rispetto a un medico generico che non La conosce.

Orecchie, seni paranasali e precedenti interventi chirurgici all’orecchio

Questo è l’aspetto che coglie di sorpresa chi non ha mai pensato di avere problemi di salute. Tubicini di ventilazione, timpanoplastica, una perforazione che si è rimarginata, disturbi cronici ai seni paranasali. Tutto ciò è importante, poiché la compensazione è l’unica cosa che dovete fare ad ogni singola discesa. Se avete una storia clinica in questo ambito, leggete la nostra guida su come equalizzare correttamente le orecchie e poi rivolgetevi a uno specialista ORL, non a un medico di base.

Anamnesi neurologica

Crisi epilettiche, epilessia, perdita di coscienza, trauma cranico grave, emicrania con sintomi neurologici. La questione è chiara: qualsiasi condizione che possa causare la perdita di coscienza sott’acqua viene considerata con estrema serietà, poiché in superficie non è possibile semplicemente sdraiarsi e riprendersi.

Diabete

Un tempo il diabete comportava automaticamente un rifiuto, ma ora non è più così. I subacquei che seguono regimi terapeutici stabili e ben gestiti vengono ora certificati di routine, con protocolli relativi al controllo della glicemia prima e dopo l’immersione. È necessario un medico che comprenda sia la patologia che l’attività subacquea, e occorre una pianificazione, ma si tratta di una questione che viene affrontata con naturalezza.

Farmaci e salute mentale

Viene chiesto direttamente se si assumono farmaci su prescrizione. La maggior parte dei farmaci di uso quotidiano non rappresenta un problema. Ciò che conta è il loro effetto in profondità, se provocano sonnolenza e come si reagisce in caso di mancata assunzione di una dose. I farmaci ansiolitici e antidepressivi sono comuni tra i subacquei e vengono spesso autorizzati. Qualsiasi farmaco sedativo merita una discussione approfondita. Se sta assumendo farmaci antimalarici, la nostra guida al rischio di malaria e alle vaccinazioni per i subacquei a Bali illustra quali sono rilevanti e quali invece non lo sono specificatamente per Bali.

Gravidanza

In questo caso non vi sono zone d’ombra. Nessuna donna in stato di gravidanza può immergersi. Non esiste una profondità sicura, né un’eccezione per le acque poco profonde, né alcuna condizione particolare che possa modificare questa regola, poiché l’effetto del carico di azoto sul feto non è mai stato accertato e nessuno è disposto a scoprirlo. Lo snorkeling e l’apnea sono questioni diverse con risposte diverse, e le nostre escursioni di snorkeling sono a vostra disposizione.

La trappola dell’approvazione condizionata

Questa è la parte che quasi nessuno conosce, ed è il motivo per cui abbiamo dovuto rifiutare subacquei che avevano fatto tutto nel modo corretto. Quando un medico compila il modulo di valutazione, ha due opzioni: «Approvato» o «Non approvato». Questo è tutto.

Ciò che talvolta fa invece un medico disponibile è scrivere a margine una nota che suoni ragionevole: «Approvato per immersioni fino a 12 metri». «Approvato a condizione che non vi siano correnti». «Approvato se accompagnato da un istruttore». Ognuna di queste annotazioni è un gesto di gentilezza, ma nessuna di esse è utilizzabile. La commissione che ha redatto il modulo è stata esplicita al riguardo: se un medico aggiunge limiti o condizioni all’approvazione, i professionisti subacquei sono tenuti a considerare il modulo come non approvato. Non ci è consentito valutare se la condizione sembri ragionevole. Non ne abbiamo l’autorizzazione.

Pertanto, l’istruzione pratica – e La preghiamo di trasmetterla al Suo medico piuttosto che dare per scontato che ne sia a conoscenza – è la seguente: consegni al medico la pagina della valutazione medica stessa e gli spieghi che il modulo richiede un «Approvato» o un «Non approvato» chiaro e inequivocabile, senza annotazioni. Se ritiene sinceramente che dovreste immergervi solo a una profondità limitata, il luogo adatto per indicarlo è una conversazione con voi e una nota nella vostra cartella clinica, non la casella su quella pagina.

L’altra variante di questo problema è un certificato medico su carta intestata della clinica anziché sul modulo vero e proprio. Una lettera in cui si attesta che godete di buona salute generale non è lo stesso documento e non contiene le stesse domande. Portate il modulo. Portate quello vero.

Dove ottenere un certificato medico subacqueo a Bali

Il posto migliore per sottoporsi alla visita è a casa propria, settimane prima della partenza, presso un medico che abbia a disposizione la vostra anamnesi. Lo consigliamo a tutti e circa un terzo delle persone lo fa. Per gli altri, Bali è meglio attrezzata rispetto alla maggior parte delle destinazioni subacquee tropicali.

L’Hyperbaric and Diving Medicine Centre presso l’ospedale Kasih Ibu a Saba, Gianyar, rappresenta la scelta specialistica. Inaugurato nel luglio 2019, dispone di una camera iperbarica multiposto ed è un fornitore convenzionato con la DAN, con un medico in possesso di un master in medicina iperbarica e subacquea. Le visite mediche per subacquei rappresentano uno dei loro servizi principali, non un’attività secondaria, ed è esattamente ciò di cui ha bisogno se il suo caso non è semplice. I servizi non di emergenza sono attivi dal lunedì al sabato, all’incirca dalle nove alle cinque, e sono chiusi nei giorni festivi nazionali. Si trova nella parte orientale dell’isola, più vicino a Padang Bai che a Seminyak, pertanto vi consigliamo di pianificare il tragitto in auto.

L’RSUP Prof. dr. I.G.N.G. Ngoerah di Denpasar, che la maggior parte dei residenti di lungo periodo chiama ancora Sanglah, è il grande ospedale di riferimento statale e dispone anche di una struttura iperbarica. La sua clinica iperbarica è aperta la mattina nei giorni feriali, quindi non rappresenta un’opzione accessibile senza appuntamento la domenica per una visita di routine, ma è la camera iperbarica più vicina a Sanur e quella indicata dalla maggior parte dei piani di emergenza in questa parte dell’isola.

Due consigli pratici. Chiamate in anticipo, poiché orari e tariffe sono soggetti a variazioni e un viaggio inutile nel traffico di Bali comporta comunque la perdita di una giornata di immersioni. Inoltre, prevedete un margine di tempo: se arrivate di venerdì e avete bisogno di una visita medica per un corso previsto per sabato, i tempi non sono sufficienti. Preferiamo posticipare il vostro corso piuttosto che vedervi affrettare un appuntamento medico, e lo posticiperemo senza costi di cambio data se il motivo è proprio l’idoneità medica.

Cosa facciamo effettivamente quando un modulo ci viene restituito con un “sì”

Niente di drammatico. Lo leggiamo, valutiamo se il “sì” comporti ulteriori approfondimenti e ve lo comunichiamo immediatamente, anziché a bordo dell’imbarcazione.

Un numero sorprendente di risposte affermative si risolve già sulla stessa pagina. Qualcuno spunta la domanda relativa a un intervento chirurgico perché si è fatto estrarre un dente del giudizio, oppure quella sui farmaci a causa della pillola contraccettiva, che il modulo esclude espressamente. Questi casi richiedono un minuto. Altre non si risolvono, e in tal caso la conversazione verte sull’organizzazione del vostro viaggio piuttosto che sulla sua cancellazione: seguire la teoria mentre attendete un’e-mail di autorizzazione, spostare le immersioni in acque libere nella seconda metà della vacanza, oppure convertire la prenotazione di un corso in un pacchetto di immersioni ricreative più avanti nella settimana.

Ecco cosa non faremo. Non Le consegneremo un nuovo modulo in bianco suggerendoLe di riflettere meglio sulle Sue risposte. Succede in questo settore ed è la cosa peggiore che un centro subacqueo possa fare, perché chi ne subisce le conseguenze è Lei, dopo quaranta minuti di immersione, a venti metri di profondità, ben lontano dal negozio di Sanur. Non accetteremo nemmeno una fotografia di un modulo firmato da qualcuno di cui non riusciamo a leggere il nome e il numero di registrazione. Se questo ci costa una prenotazione, pazienza.

Ciò che faremo è essere flessibili su tutto ciò che rientra nel nostro controllo: date, siti, l’ordine delle vostre giornate di formazione. Basta che ce lo comunichiate con anticipo. Un messaggio inviato tramite la nostra pagina dei contatti con tre settimane di anticipo ci dà il tempo necessario per risolvere la questione. Lo stesso messaggio inviato alle 19:00 della sera prima non ce lo consente.

Gli imprevisti che impediscono un'immersione il giorno stesso

Il modulo medico riguarda la vostra anamnesi permanente. La maggior parte delle nostre cancellazioni effettive riguarda qualcosa che è iniziato martedì.

La congestione nasale è di gran lunga la causa principale. Un raffreddore che a terra è semplicemente fastidioso diventa un blocco inverso a sei metri, e un blocco inverso durante la risalita è davvero doloroso. La versione pericolosa è quella del subacqueo che assume un decongestionante, scende comodamente, ma poi l’effetto del farmaco svanisce in profondità, così che i seni paranasali si richiudono mentre deve ancora risalire. Se avete le vie nasali ostruite, vi proporremo un’altra data e, nel peggiore dei casi, vi offriremo in alternativa un’escursione di snorkeling. Circa un sub alla settimana accetta questa soluzione durante la stagione delle piogge.

L’alcol e la disidratazione meritano una menzione a parte su un’isola dove la vacanza inizia prima ancora delle immersioni. La disidratazione è un fattore di rischio riconosciuto per la malattia da decompressione, e Bali vi disidrata prima ancora che entriate in acqua. Trattiamo questo argomento in modo approfondito nel nostro articolo sulle immersioni subacquee e l’alcol.

Poi c’è il classico problema locale. Un mal di stomaco causato da un pasto avariato non è certo uno scherzo quando si ha in programma di respirare dal regolatore durante un viaggio in barca di due ore verso Nusa Penida. Perdita di liquidi, crampi e maschera subacquea sono una pessima combinazione. Prendetevi la giornata libera, bevete acqua e immergetevi invece giovedì.

Infine, il jet lag e la fretta del primo giorno. Se atterrate a mezzanotte e volete immergervi alle otto, potete farlo, e la gente lo fa continuamente. Vi divertirete di più dopo una notte di sonno, e i nostri clienti abituali provenienti dall’Europa prenotano quasi sempre il loro primo giorno nei siti più facili intorno a Sanur o Padang Bai, piuttosto che iniziare con un’immersione in corrente.

Se qualcosa dovesse andare storto: camere iperbariche, DAN e assicurazione

Grazie alla selezione preliminare, questa sezione rimane puramente teorica. È comunque la sezione che dovreste leggere.

Bali dispone di strutture di ricompressione, cosa che non si può dire di tutte le destinazioni subacquee in Indonesia. La camera iperbarica di Kasih Ibu Saba effettua trattamenti di emergenza 24 ore su 24, e il Prof. Ngoerah a Denpasar dispone di una struttura iperbarica annessa a un ospedale di riferimento completo, dotato di un pronto soccorso attivo 24 ore su 24. Per un subacqueo a Sanur, Denpasar è vicina. Per un subacqueo ad Amed o Tulamben, il tragitto in auto è lungo, il che costituisce un valido motivo per adottare profili conservativi lungo le coste di Tulamben e Amed.

La DAN gestisce una linea di emergenza attiva 24 ore su 24 con un numero dedicato per l’Indonesia, +62 21 5085 8719, e una linea internazionale al numero +1 919 684 9111. Questi numeri sono da utilizzare esclusivamente in caso di emergenza. Salvateli sul vostro telefono prima della vostra prima immersione, non dopo. La pagina dedicata all’assistenza di emergenza di DAN spiega cosa succede quando si chiama e quali informazioni è necessario tenere a portata di mano.

Per quanto riguarda l’assicurazione, l’errore più comune è dare per scontato di averla già stipulata. Un gran numero di polizze di viaggio standard esclude completamente le immersioni subacquee, e molte di quelle che le includono prevedono un limite massimo di 18 o 30 metri, escludono qualsiasi attività che contenga la parola “corso” o rifiutano la copertura per le attività in solitaria e tecniche. Il trattamento in camera iperbarica e l’evacuazione sono costosi in misura tale che la normale copertura medica di viaggio non è in grado di far fronte a tali spese. Verifichi il limite di profondità, consulti l’elenco delle attività e, se partecipa a un viaggio in crociera subacquea, controlli specificatamente la copertura per l’evacuazione, poiché un’imbarcazione nel Mare di Banda si trova molto lontano da una camera iperbarica. Il nostro articolo sul volo dopo l’immersione tratta l’altra fase del viaggio, ovvero l’intervallo in superficie necessario prima del volo di ritorno.

Immersioni a lungo termine con una patologia in anamnesi

Ottenere l’autorizzazione una volta non equivale a un permesso a vita, e questo è un vantaggio piuttosto che un inconveniente. Il modulo richiede informazioni sugli ultimi dodici mesi per un motivo ben preciso. Se l’asma dovesse ripresentarsi dopo quattro anni di remissione, la cosa più onesta da fare è un nuovo colloquio con il proprio medico, non limitarsi a scrollare le spalle solo perché si possiede già un brevetto.

I requisiti diventano inoltre più rigorosi man mano che si sale di livello. I corsi ricreativi come l’Advanced Open Water e il Rescue Diver utilizzano lo stesso questionario, ma la formazione professionale è tutta un’altra cosa. Chiunque intenda diventare Divemaster deve aspettarsi di sottoporsi a una vera e propria visita medica subacquea da parte di un medico, da ripetere periodicamente, poiché non si è più responsabili solo di se stessi. Il corso Rescue, in particolare, vale la pena di essere seguito indipendentemente dai propri piani di carriera, poiché è il corso in cui si impara a individuare il subacqueo che, in silenzio, non riesce a farcela, e si abbina naturalmente al corso Emergency First Response.

Due note pratiche per i subacquei che gestiscono una situazione di lungo periodo. Innanzitutto, l’aria arricchita non è una terapia per alcuna patologia e non la presenteremmo mai come tale, ma i limiti di non decompressione più lunghi consentono di impostare un profilo di immersione più rilassato e meno frenetico, cosa che alcuni subacquei trovano utile. In secondo luogo, se sono trascorsi anni dalla vostra ultima immersione e nel frattempo le vostre condizioni di salute sono cambiate, prenotate un corso di aggiornamento piuttosto che dare per scontato che il vostro corpo riprenda esattamente da dove aveva interrotto. Le abilità si affievoliscono. Lo stesso vale per la forma fisica.

Come pianificare in modo che le visite mediche non Le facciano mai perdere una giornata di immersioni

L’intero problema è risolvibile settimane prima del vostro arrivo e richiede circa un’ora del vostro tempo.

Scarichi oggi stesso il questionario dalla pagina dei moduli ufficiali, prima di prenotare qualsiasi cosa, e lo compili in modo sincero seduto al tavolo della sua cucina. Se tutte le risposte sono «no», lo stampi, lo metta insieme al passaporto e non ci pensi più. Se la risposta a una qualsiasi domanda è “sì”, prenoti subito una visita dal medico, porti con sé la pagina dedicata alla valutazione medica e informi il medico della regola che vieta le annotazioni prima che prenda in mano la penna. Porti con sé l’originale firmato su carta e ne conservi una fotografia sul telefono come copia di sicurezza, poiché la carta e l’umidità di Bali non vanno d’accordo.

Poi fatecelo sapere. Non i dettagli della vostra anamnesi, che non ci riguardano, ma solo che è in corso un’autorizzazione medica. Questo non cambia nulla nel modo in cui vi trattiamo, ma cambia tutto per quanto riguarda la programmazione delle vostre immersioni. I subacquei che ne parlano al momento della prenotazione non perdono quasi mai una giornata. Quelli che ne parlano allo sportello a volte ne perdono due.

Se state ancora valutando se l’immersione faccia al caso vostro, la nostra guida alle immersioni a Bali per principianti illustra come si svolge effettivamente il primo giorno; i genitori che stanno pianificando un viaggio in famiglia dovrebbero leggere la guida alle immersioni per famiglie, poiché la versione per minori del certificato medico prevede una serie di domande leggermente diversa. Una volta espletate le pratiche burocratiche, il resto è semplice: scegliete un sito, salite a bordo della barca e lasciate che ci occupiamo noi della logistica. Potete consultare i siti che gestiamo o partire dall’elenco dei corsi non appena sarete pronti.